肺炎的诊断标准申捷策略
一、肺炎定义
社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外罹患的感染性肺炎，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，其重症者称为重症社区获得性肺炎(SCAP)。
医院获得性肺炎(HAP)是指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期内，而于入院48h后在医院发生的肺炎，其重症者称为重症医院获得性肺炎(SHAP)。
二、重症肺炎定义
重症肺炎是由肺组织(细支气管、肺泡、间质)炎症发展到一定疾病阶段，恶化加重形成，引起器官功能障碍甚至危及生命。
三、肺炎的诊断标准
① 新近出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰，伴或不伴胸痛；
② 发热；
③ 肺实变体征和(或)湿性哕音；
④ 外周血白细胞计数(WBC)>10×10*9/L 或< 4×10*9/L ，伴或不伴核左移；
展开剩余87%⑤ 胸部影像学检查显示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变， 伴或不伴胸腔积液。
注：前4项中任何1项加上第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等即可诊断。
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四、重症肺炎诊断标准
符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎。
1.主要标准：
①气管插管需要机械通气；
②感染性休克积极体液复苏后仍需要血管活性药物。
2.次要标准：
① 呼吸频率≥30次/min；申捷策略
② Pa02/Fi02≤250mmHg;
③ 多肺叶浸润；
④ 意识障碍和(或)定向障碍；
⑤ 血尿素氮≥7mmol/L；
⑥ 低血压需要积极的液体复苏。
注：SHAP诊断标准同SCAP诊断标准，但是HAP中晚发性发病(入院>5d、机械通气>4d)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎诊断标准，亦视为重症。
刘大为主编《重症医学》第1版，P821
注：临床工作者需结合患者病情个体化治疗，临床经验，仅供参考。
肺炎的分类
临床分类
编码分类
肺炎的ICD编码
诊断编码顺序：
→病原体、病因、特殊情况
→部位
→其它
肺炎的编码流程：
已知病原体：申捷策略
已确知病原体：病原名称+肺炎例如：肺炎链球菌性肺炎
已知病原体分类：病原分类+肺炎例如：细菌性肺炎
已知病原的多重感染：顺序书写，消耗资源多的优先例如：细菌性肺炎，真菌性肺炎
不确定病原的多重感染：多重感染的肺炎
已知病因、特殊情况：
嗜酸细胞性肺炎、脂质性肺炎、呼吸机相关性肺炎
部位：
按具体肺叶划分：左上叶肺炎
多叶或单、双侧：大叶性肺炎
其它：
重症肺炎：
无法确定“病原、病因、特殊情况”
需要有创机械通气
并发脓毒性休克
意识障碍/定向障碍
呼吸衰竭
并发急性肾功能衰竭需要透析治疗
注意要点:
★若存在已知病原体的多重感染，应分别编码，资源消耗多的优先。
★若已知病原体无合并码，则用B95-B97作为附加编码表明感染的病原体。
★ICD-10中，社区获得性肺炎J15.9指细菌性肺炎，并不能满足临床诊断。
★无法确定病原、病因、特殊情况下可使用重症肺炎、肺部感染。
尽量避免使用：社区获得性肺炎、肺部感染
【重症肺炎】DRG/DIP2.0入组举例
1
DRG2.0分组：
重症肺炎+呼吸机治疗[小于96小时]+气管插管
2.0入组EK19 有创呼吸机治疗＜96小时
在DRG2.0版本中，呼吸机治疗[小于96小时]和持续性气道正压通气(CPAP)这两个手术操作，主诊必须满足能入MDCE，这是2.0新增的入组条件，直白点说就是肺炎＋呼吸机治疗[小于96小时]+气管插管可以入组。
2
DIP2.0分组
例：患者因“发热、咳嗽、咳痰1周”，以重症肺炎收入院治疗。入院检查脓毒四项：乳酸3mmol/L ↑，超敏C反应蛋白定量185.61mg/L ↑，降钙素原7.93ng/ml ↑，白介素6239.3pg/ml ↑。入院诊断为脓毒症并发感染性休克，血培养：肺炎克雷伯杆菌。
临床诊断：重症肺炎、脓毒症、感染性休克。
疾病分类诊断及编码：克雷伯杆菌肺炎J15.0；克雷伯杆菌败血症A41.5；感染性休克R57.2
解析
编码员在编码的过程中要注意阅读病历，查找是否有与肺炎相关的病原学诊断依据，将肺炎编码至更特异的亚目中。此案例血培养发现”肺炎克雷伯杆菌“，与医生沟通确认后，更正编码为克雷伯杆菌肺炎J15.0。如果此病人没有准确的病因，出现脓毒症休克，可编码J18.9重症肺炎。
分组情况一：重症肺炎J18.903+96.7201呼吸机治疗[大于等于96小时]。参考费用：97733.4元
分组情况二：重症肺炎（肺炎克雷伯杆菌）编码“J15.000x002克雷白氏杆菌性肺炎”，该病种无呼吸机的操作分组。参考肺炎：6617.6元
规范按照分类规则，有明确病因是克雷伯杆肺炎进入分组情况2，而该患者这样分类，会导致严重亏损，如何选择？你怎么看？
来源：医学数字传媒申捷策略
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